Ⅶ.   사업계획서 양식

배분신청서(예시)

기 관 명	예산군지역사회보장협의체				고유번호 (사업자등록번호)		311-80-02588
사 업 명	예산군 내 복지사각지대 대상자 발굴을 위한 통합사례관리 지원사업
사업 기본 정보	연차	∨ ①1년차 ②2년차 ③3년차 ④기타( )
	대상 지역	예산군 내			사업수행 인력		3 명
	사업 기간	2019 년 7 월 1일 ~ 2019년 11월 30일 (총 5 개월)
사업 참여자	참여자 구분	①아동․청소년 ②노인 ③장애인 ④여성/다문화 ⑤위기가정 ∨ ⑥지역사회 ⑦북한/해외/기타
	핵심 참여자				인원수		명
사업구분	∨① 기초생계 지원 ② 교육/자립 지원 ③ 주거/환경 개선 ④ 보건/의료 지원 ⑤ 심리/정서 지원 ⑥ 사회적 돌봄 강화 ⑦ 소통과 참여 확대 ⑧ 문화/격차 해소
성과목표	○취약계층 발굴 및 지원을 통한 생활만족 향상
주요 사업 내용	세부 사업명	주요 내용
	취약계층 지원사업	○긴급지원 ○밑반찬지원
사 업 비	총 사업비	4,200,000원		신청금액		4,200,000원
신청금액 세부내역	사업비	4,200천원	인건비	천원		관리 운영비		천원
		100%		%				%
담 당 자	성명		직통전화			E-mail		@
	직위		휴대폰			FAX

위와 같이 2019년도 사업을 신청합니다.

2019년      월       일

기관대표자 :   배규희   (인)

충남사회복지공동모금회장 귀하

프로그램 <산출중심형> 사업계획서[예시]

1. 사업명 : 예산군 내 복지사각지대 대상자 발굴을 위한 통합사례관리 지원사업

2. 사업 필요성

복지사각지대 대상자로 발굴되더라도 현 기준 복지지원 제도에 얽매이고 지원체계의 미흡으로 지원을 받지 못하는 대상자의 수는 추정할 수 없이 포화 상태에 이르고 있다. 이런 문제를 해결하기 위해서는 이웃의 무관심과 무지로 인한 복지사각지대 대상자 발굴의 미흡함과 민관협력의 지원체계가 개선되어야 한다. 그러기 위해서는 지역주민이 자신의 지역사회를 변화시켜 나가는데 함께하는 협력자, 촉진자, 조정자의 역할 수행 및 민관협력의 중개자 양성이 필요하다. 이에, 이번 사업진행으로 읍면협의체위원이 복지사각지대 대상자를 직접 발굴하고, 인적·물적 자원 연계를(지역 내 음식점 이용한 밑반찬지원, 봉사단체, 복지기관 연계를 통한 긴급지원 등) 통해 복지 거버넌스를 구축하고자 한다.

3. 사업 내용 및 추진방법

1) 사업 참여자 및 인원

핵심참여자	인원	참여자 선정기준	참여자 모집방안
예산군 내 거주하는 복지사각지대 발굴 대상자	14가구	- 밑반찬 지원을 통한 균형 잡힌 식단제공 및 주기적인 방문으로 안부 및 건강상태 확인이 필요 해 보이는 자 - 중복서비스를 받지 않으며, 생활환경이 어려워 긴급하게 도움이 필요한 자	- 읍면협의체위원 및 담당공무원에 의해 발굴된 복지사각지대 대상자 - 읍면협의체 사례회의에서 선정된 자

2) 사업기간 : 2019년 7월 1일 ~ 2019년 11월 30일(총 5개월)

3) 사업내용 및 방법

세부 사업명	활동 내용(수행방법)	산출 목표
밑반찬지원	지역 내 음식점을 활용한 주1회 균형 잡힌 식단제공	주1회
긴급지원	지역 내 봉사단체, 복지기관, 시설, 단체 등 민관협력을 통한 대상자 긴급지원	4가구 발굴

3. 예산 편성

(단위 : 원)

목	세목	세세목	계	산출근거 (단위 : 원)	예산조달 계획
					신청금액	비율 (%)	자부담	비율 (%)	자부담 재원
사업비	취약계층 지원사업	긴급지원비	2,000,000	○긴급지원 (의료비,생계비, 난방비, 간병비) 500,000×4가구	2,000,000	47.6	-	-	-
		특화사업비	2,200,000	○밑반찬지원 10,000×10명×22주	2,200,000	52.4
	소 계		4,200,000		4,200,000	100	-	-	-

Ⅷ.   정산보고서 양식

<산출형 사업> 결과보고서[예시]

기 관 명	예산군지역사회보장협의체			대 표 자		배 규 희
주 소	충남 예산군 예산읍 산성공원2길 15 3층			전화번호		041)332-6100
				FAX		041)331-0655
사업명	예산군 내 복지사각지대 대상자 발굴을 위한 통합사례관리 지원사업
총 지원액	4,200,000원	현재까지 지원액 (이자수입 포함)	4,201,000원	집행금액		4,200,000원	집행률	99.98%
총 사업기간	2019. 07. 01 ~ 2019. 11. 30 (총 5개월)			사업보고기간		2019. 12. 31
작성자 (담당자)				작성자 연락처	E-mail	@
					전화번호

1. 사업 추진내용

1) 사업 참여자

구 분	계획	결과 / 달성률(%)
참여자	14가구	14가구/100%
선정 기준	-밑반찬지원을 통한 균형잡힌 식단제공 및 주기적인 방문으로 안부 및 건강상태 확인이 필요해 보이는 자 -중복서비스를 받지 않으며, 생활환경이 어려워 긴급하게 도움이 필요한 자	-밑반찬지원을 통한 균형잡힌 식단제공 및 주기적인 방문으로 안부 및 건강상태 확인이 필요해 보이는 자 -중복서비스를 받지 않으며, 생활환경이 어려워 긴급하게 도움이 필요한 자

2) 세부 사업별 추진 내용

(1) 계획대비 추진결과

세부 사업명	계획	결과
밑반찬지원	•기간: 2019. 7. 1 ~ 2019. 11. 30 •대상: 복지사각지대 대상자 10명 •장소: 예산군 내 •방법: 지원대상자 선정회의를 거쳐 지원	•기간: 2019. 7. 1 ~ 2019. 11. 30 •대상: 복지사각지대 대상자 10명 •장소: 예산군 내 •방법: 지원대상자 선정회의를 거쳐 지원
긴급지원	•기간: 2019. 7. 1 ~ 2019. 11. 30 •대상: 복지사각지대 대상자 4가구 •장소: 예산군 내 •방법: 지원대상자 선정회의를 거쳐 지원	•기간: 2019. 7. 1 ~ 2019. 11. 30 •대상: 복지사각지대 대상자 4가구 •장소: 예산군 내 •방법: 지원대상자 선정회의를 거쳐 지원

(2) 일정별 수행현황

기간 세부 사업명		구분	19. 7월	8월	9월	10월	11월	12월	1월	2월	3월	4월	5월	6월
취약계층 지원사업	밑반찬지원	계획	○	○	○	○	○
		결과	●	●	●	●	●
	긴급지원	계획	○	○	○	○	○
		결과	●	●	●	●	●

3) 산출목표

세부 사업명	산출목표	결과	달성률
밑반찬지원	10명	10명	100%
긴급지원	4가구	4가구	100%

4) 계획대비 차이와 원인(해당 항목에만 기재)

구분	주요 차이 및 원인
사업 참여자
사업 추진내용
산출목표

2. 사업의 효과

12개 읍면 단위 복지수요에 맞는 복지사각지대 발굴 및 특화사업 전개로 읍면지역사회보장협의체의  활성화를 도모하였으며, 읍면협의체위원의 자주적은 활동으로 읍면지역사회보장협의체위원 간 역할을 고취시킴

3. 사업 및 예산변경 현황

구 분	항목	신청일자 (문서번호)	변경 내용	변경금액	승인일자 (문서번호)
기관내부 변경내역
모금회 승인내역
합계				원

4. 기타 의견

없음

5. 자체평가 항목

구 분	내 용	yes	no	해당없음
지원사업 관련 모금회 교육 참여여부	수행기관 행정․회계교육	∨
	사업관련 간담회	∨
사업관련 문서 구비 현황	(전담인력이 있는 경우) 이력서, 근로계약서	∨
	사업관련 내부기안	∨
	프로그램별 계획서, 결과보고서	∨
	사업관련 각종 행사/회의록 및 결과보고(사진 자료 포함)	∨
	참여자 선정 및 관리 파일 등	∨
사업관련 기본 절차 준수	사업 및 예산변경 절차 준수	∨
	담당자/기관정보 등 변경 시 변경사항 통보	∨
보고서 제출 및 제출기한 준수	결과보고서 및 각종 요청자료 제출여부	∨
	결과보고서 및 각종 요청자료에 대한 제출기한 준수여부	∨

※ 별첨 : 사진 자료(별첨양식은 필요 시 선택적으로 활용)

[사진 자료]

1	사진설명
2	사진설명

<산출형 사업> 정산보고서

기 관 명	예산군지역사회보장협의체	대 표 자	배 규 희
사업명	예산군 내 복지사각지대 대상자 발굴을 위한 통합사례관리 지원사업
사업기간	2019. 07. 01 ~ 2019. 11. 30 (총 5개월)	작성자 (담당자)

1. 수입지출 총괄표

항목	예산	집행액	잔액	집행률(%)	비고
합계	4,200,000원
지원금	4,200,000원	4,200,000원	1,000원	99.98
이자수입	1,000원	-
자부담

2. 예산집행 세부내역

(단위 : 원)

목	세목		모금회 지원				자부담
			본예산	변경예산	집행액	집행률 (%)	본예산	변경예산	집행액	집행률 (%)
총 계			4,200,000	-	4,200,000	99.98
사업비	취약계층 지원사업	밑반찬지원	2,200,000	-	2,200,000	100
		긴급지원	2,000,000	-	2,000,000	100
	소 계		4,200,000		4,200,000
이자수입			1,000 원 ※ 모금회 지원금의 이자수입만 기재
주요잔액발생/ 초과집행사유			.

수입 ․ 지출 장부

기관명 :                                                              (단위 : 원)

년월일	① 수입 및 지출내역		② 수입액	지출액	잔 액	지 출 처				비고
	목	세목		③증빙번호		상호명	사업자 번호	주소	전화 번호
2019.07.01		지원금	4,200,000
2019.07.31	취약계층지원사업	긴급지원	-	400,000		예산군시니어클럽	201-82- 64831	충청남도 예산군 예산읍 사직로 27	041-335-1121
				①
2019. 08.16	취약계층지원사업	긴급지원	-	500,000	36,787,290	일진건축설비공사	311-05- 54376	충청남도 예산군 예산읍 대학로6번길 9	041-335-8383
				②
2019. 09.05	취약계층지원사업	긴급지원	-	161,820	34,156,660	충청남도 홍성의료원	310-82- 01751	충청남도 홍성군 홍성읍 조양로 224	041-630-6114
				③
2019.10.23		이자수입	1,000
				④
2019. 11.06	취약계층지원사업	긴급지원	-	500,000	37,420,690	관작 주유소	311-03- 56064	충남 예산군 예산읍 관작로 522-4	041-334-0450
				⑤

① 수입 및 지출 내역란에는 수정사업계획서의 예산서 항, 목에 있는 내용에 근거하여 정확하게 기록하여 주시기 바랍니다.

② 지원금에 대한 이자 발생금은 반드시 수입란에 기록하여 주시기 바랍니다.

③ 증빙번호란은 지출장부와 영수증 대조의 정확성을 위하여 지출과 관련된 해당 영수증에 일련번호를 순서대로 임의로 부여하여 기재하시고 그 번호를 증빙번호 ①~⑤에 기록하시기 바랍니다.

Ⅸ.   각종양식

[붙임1-내부기안(기관 내부 예산 변경]- ※ 사업종료 2개월 전까지만 가능함

○○○지역사회보장협의체

수신인 : 내부결재

제  목 : 공동모금회 연합모급사업 예산변경의 건

공동모금회 연합모금사업 예산계획을 변경하여 진행하고자 합니다.

1. 사업명 : 예산군, 12개 읍면 활성화 연합모금 사업

2. 변경사유 : 긴급지원 종료 후 잔액을 밑반찬지원비로 편성하여 사용하고자 함

(대상자 발굴의 어려움)

3. 예산변경 금액 : 600,000원 (총 배분금 대비 10% - 누적금액)

4. 적용일 : 2019. 9. 1.

5. 세부변경 내용

목	세목	당초		변경후
		산출내역	예산	산출내역	내역
사업비	긴급 지원비	생계비, 의료비 6명*500,000원	3,000,000원	생계비, 의료비 6명*500,000원 + 2명*300,000원	3,600,000원
	특화 사업비	밑반찬 지원 5명*10,000원 *20회*3개월	3,000,000원	밑반찬 지원 4명*10,000원 *20회*3개월	2,600,000원

○○○지역사회보장협의체 위원장[직인]

담당	○○○			팀장	○○○				위원장	○○○
협조자
시행	문서번호 (시행일자 연. 월. 일 기재)					접수	( . . )
우편번호 주소 홈페이지
담당자전화 전송 담당자이메일

[붙임2-수입결의서 양식]

NO.

수 입 결 의 서
			담 당		팀 장		위원장
수입과목	관	후원금수입		작성일		2019년 7월 1일
	항	후원금수입
				수입일		2019년 7월 1일 (적요란 참조)
	목	(공모사업)지정후원금수입
수입금액	금사백이십만원			비 고
	금4,200,000원
적 요
충남사회복지공동모금회 읍면 활성화 민관협력사업 연합모금 배분금 (사업명 : ○○○지원사업) ** 수입결의서 뒤에 첨부할 서류 : 통장사본 1부.

○○○지역사회보장협의체

[붙임3-내부기안(예산집행품의-지출원인행위) 양식]

○○○지역사회보장협의체

수신인 : 내부결재

제  목 : 공동모금회 민관협력사업 밑반찬 지원 시행 건

대상자들의 균형 잡힌 식단제공을 위해 다음과 같이 밑반찬 지원을 실시하고자 합니다.

1. 사 업 명 : 특화사업 ‘건강쑥쑥 밑반찬 지원사업’

2. 사업기간 : 2019. 7. 1. ~ 11. 30.(총5개월)

3. 사업내용 : 복지사각지대 대상자에게 밑반찬지원

4. 총지원금 : 10,000×10명×22주

5. 세부내용 : 붙임 계획안 참조

6. 예산관목 : 관> 사업비  항> 취약계층지원사업  목>특화사업(밑반찬지원)

붙임 1. 밑반찬 지원 계획서 및 대상자 명단 1부.  끝.

○○○지역사회보장협의체 위원장[직인]

담당	○○○			팀장	○○○				위원장 ○○○
협조자
시행	문서번호 (시행일자 연. 월. 일 기재)						접수	( . . )
우편번호 주소 홈페이지
담당자전화 전송 담당자이메일

[붙임4-내부기안(예산집행품의-지출원인행위) 양식]

○○○지역사회보장협의체

수신인 : 내부결재

제  목 : 긴급지원비 ○○○외 2명 지출 건

공동모금회 연합모금사업 긴급지원비를 ○○○외 2명에게 지출하고자 합니다.

1. 사업명 : 공동모금회 연합모금사업 긴급지원비

2. 지출내용

연번	성명	생년월일	내용	계좌	비고
1	김○훈	71.04.01	의료비	농협 - ○○병원 123-45677-345	병원계좌로 직접이체
2	이○상	67.07.29	생계비	새마을금고 - 이○상 345-67892054
3	주○훈	56.03.10	생계비	농협 - 주○훈 123-76554-34

3. 지출일 : 2019. 10. 4(금)

4. 지원사유 : 대상자 지원 ‘회의록’ 참조(붙임)

5. 예산과목 : 관> 사업비  항> 취약계층지원사업  목>긴급지원

붙임 1. 대상자 지원 회의록 1부

2. 통장사본 3부

3. 의료비 청구서 1부

4. 주거비 체납확인서 1부.  끝.

○○○지역사회보장협의체 위원장[직인]

담당	○○○			팀장	○○○				위원장	○○○
협조자
시행	문서번호 (시행일자 연. 월. 일 기재)					접수	( . . )
우편번호 주소 홈페이지
담당자전화 전송 담당자이메일

[붙임5-지출결의서 양식]

NO.

지 출 결 의 서
			담 당		팀 장		위원장
지출과목	관	사업비		작성일		2019년 10월 4일
	항	취약계층지원사업
				지출일		2019년 10월 4일 (적요란 참조)
	목	긴급지원
지출금액	금오십만원			비 고
				공동모금회 배분지원금
	금500,000원
적 요
충남사회복지공동모금회 공동모금회 연합모금사업 긴급지원 000 지원 ** 지출결의서 뒤에 첨부할 증빙자료 : - 내부기안 - 초기상담지(개인정보 및 사례관리동의서) - 회의록 - 대상자 통장사본 - 대상자 생활실태 증빙서류(건강보험료 납부 증명서, 건강보험증) ※해당자에 한함

○○○지역사회보장협의체

[붙임6- 회의록 양식]

긴급구호비 지원선정 회의록				결 재
				담당		팀장			위원장	위원장
회의안건
회의일시					회의장소
회의주관	소속 직위 성명				회의기록		소속 직위 성명
참 석 자	- 위원정수 00명 중 00명 참석
회의내용 *항목 및 양식은 필요에 따라 수정 및 가감하여 사용 가능하며,선정대상 및 지원내용, 선정 기준 또는 사유는 명확히 명시 필요	1. 전기 선정결과 및 지원내용
	2. 사례선정 심의 및 의결사항
	3. 지원계획 등 검토사항
	4. 기타안건 등
회의기록 확 인	소 속	직 위	성 명					확인날인

[붙임7- 물품 수령증 양식]

물품 수령증

수령 내역 : 물품 목록(○○ 개)

위와 같이 충남사회복지공동모금회와 ○○읍면동 지역사회보장협의체가 지원한○○○○물품을 수령하였음을 확인합니다.

2019 .    .    .<수령일>

생 년 월 일:

주        소:

연   락   처:

수   령   인:                      (인)

○○읍면동 지역사회보장협의체 위원장 귀하

[붙임8- 주거비 체납 확인서]

주거비 체납 확인서

세대주명
주 소
연 락 처
체납내역	*월임대료, 월관리비 등 항목 기재
체납기간	. . ~ . . .(개월)
체납금액

위 세대는 상기 금액과 같이 체납되었음을 확인합니다.

2019.    .    .

(*아파트,공공임대 등 공동주택)확인기관명 :           관리사무소장 0 0 0 (직인)

연락처 : 010 -      -

(*빌라,단독,주택 등)     임대인 :                            (인)

연락처 : 010 -      -

<붙임: 임대차계약서 사본>

○○읍면동 지역사회보장협의체 위원장 귀하

[붙임9- 유급봉사자 및 강사비 양식]

[강사비]		[유급자원봉사자 활동비]
< 지 급 증 > ○ 지급액: 100,000원 ○ 강의내용: 지역사회보장협의체 교육 ○ 교육일시: 2019.10.4(금) 14:00~16:00 위 금액을 정히 수령합니다. 2019년 10월 4일 ○ 수령인 : 박 ○ ○ (인) ○ 생년월일: ×××××× ○ 연락처: 010-××××-×××× ○ 소속: ○○대학교 전임강사 ○ 입금계좌: 농협/ ×××-××-××××××/ 박☆☆ 열매지역사회보장협의체		< 지 급 증 > ○ 지급액: 20,000원 ○ 활동내역: 저소득가정 밑반찬 배달 ○ 활동일시: 2019.10.4(금) 14:00~16:00 위 금액을 정히 수령합니다. 2019년 10월 4일 ○ 수령인 : 김 ○ ○ (인) ○ 생년월일: ×××××× ○ 연락처: 010-××××-×××× ○ 소속: ◇◇대학교 사회복지학과 ○ 입금계좌: 국민/ ×××-××-××××××/ 김○○ 열매지역사회보장협의체

※ 세금공제액이 발생할 경우, “지급액”에 세금을 포함한 수령액을 기입함.

※ 강의 횟수(강사) 및 봉사횟수(유급자원봉사자)에 따라 월별지급이 가능하나, 월별 지급시 지원  금액이 16만원 이상일 경우 세금 공제 후 지급하여야 함.

[붙임10- 개인정보 수집 및 활용 제3자 제공동의서]

【 개인정보 수집 • 활용 및 제3자 제공 동의서 】

000지역사회보장협의체(이하 “예산군협의체”라 함)는 개인정보보호법 제15조에 의거하여 개인정보의 수집 및 이용에 관한 정보주체의 동의절차를 준수하며, 정보주체의 동의 후 수집된 정보는 000협의체의 개인정보 수집 및 이용목적 외의 용도로는 절대 이용, 제공되지 않습니다.

다만, 개인정보 중 주민등록번호에 대해서는 개인정보보호법 제24조의2에 따라 정보주체의 동의 여부를 불문하고 결코 수집·이용, 제공되지 않을 것입니다.

000협의체의 신청인(만 14세미만 아동의 경우는 법정대리인)은 정보주체로서 개인정보의 삭제·처리 정지 요구와 개인정보의 수집·이용 및 제공에 대한 동의 거부를 할 수 있고, 이 경우에는 지역복지 현안해결 지원사업의 지원 서비스 제공이 어려울 수 있음을 알려드립니다.

1. 본인은 000협의체가 「개인정보 보호법」제15조제1항 및 제24조제1항제1호에 의거, 다음과 같이 본인의 개인정보 및 고유식별정보(이하 “개인정보”라 함)를 수집ㆍ이용하는 것에 대하여

□ 동의합니다.  □ 동의하지 않습니다.

가. 개인정보의 수집ㆍ이용자(개인정보처리자) : 000협의체

나. 개인정보수집이용목적: 000협의체의 지원사업 관련 업무

다. 개인정보의 수집 이용항목: 주민등록번호를 제외한 나머지 개인정보(성명·주소 등 인적사항, 경제상황 및 재산상태, 입금계좌 등)

라. 개인정보 보유 및 이용기간: 000협의체가 정한 보존기간 동안

2. 본인은 000협의체가 「개인정보 보호법」제17조제1항제1호에 의거, 다음과 같이 본인의 개인정보를 제3자에게 제공하는 것에 대하여  □ 동의합니다.  □ 동의하지 않습니다.

가. 개인정보를 제공받는 자 : 000협의체 지원사업(내/외부 지원)의 수행지원을 위한 개인정보처리 수탁기관

나. 개인정보를 제공받는 자의 이용 목적 : 000협의체지원사업(내/외부 지원)의 업무처리

다. 제공하는 개인정보의 항목 : 위 1호 다목에 해당하는 개인정보

라. 개인정보를 제공받는 자의 보유 및 이용기간 : 000협의체가 정한 보존기간 동안

3. 본인은 위 1∼2호에 대해 동의를 거부할 수 있다는 안내를 받았으며  □   , 또한 본인의 동의가 없을 때에는 협의체가 지원하는 서비스의 제공이 어려울수 있다는 안내를 받았습니다 □ .

본인은 본 동의서의 내용과 개인정보 수집ㆍ처리 및
제3자 제공에 관한 본인의 권리에 대하여 이해하고 서명합니다.

2019 년      월      일

신청인                         (인)

(만 14세미만 아동의 경우는 법정대리인)

000지역사회보장협의체 위원장  귀하

[붙임11- 사례관리 동의서]

사례관리 동의서

⦁본인은 귀  예산군지역사회보장협의체에 관한 정보와 사례관리서비스의 과정 및 내용에 대하여 충분한 설명을 듣고 이해하였습니다.

⦁본 동의서 작성일로부터 귀관을 통해 『19년 예산군, 읍면협의체 활성화 연합모금사업』 신청을 위하여 필요한 본인의 정보를 관련 단체에 제공하고, “『19년 예산군, 읍면협의체 활성화 연합모금사업』”에 선정되어 지원을 받게 될 경우 서비스 제공을 위한 귀관의 요구와 사례관리서비스를 받는 것에 대해 동의합니다.

⦁또한, 본인이 제공한 정보에 허위가 있어 서비스 제공이 중단될 경우 이의를 제기하지 않을 것을 동의합니다.

2019년    월    일

성  명:                 (인)